Noticias Por blogodontologia - Martes 1 de agosto del 2017

NEWSLETTER ODONTOLOGÍA

Queremos compartir con usted nuestro siguiente Newsletter de odontología en donde le ofrecemos resúmenes ejecutivos de artículos relevantes y de interés para su continuo desarrollo profesional. Las publicaciones presentadas han sido seleccionadas y resumidas por el Profesor de la Carrera de Odontología Rodrigo Salazar Gamarra, rescatando la información más relevante de cada publicación, sin modificar la versión original de los autores.

Evaluación Tridimensional de la simetria de la sonrisa social 

Duran G, Dindaroglu F, Görgülü S. Three-dimensional evaluation of social smile symmetry. Angle Orthod. 2017;87:96–103

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El presente estudio tuvo por objetivo evaluar la sonrisa social utilizando imágenes 3D, con métodos de estereofotogrametría (3DMD), debido a la importancia actual que tienen los tejidos blandos en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de ortodoncia. La ortodoncia tradicional basaba sus decisiones en las relaciones oclusales y esqueléticas exclusivamente, sin embargo, la incrementada apreciación sobre los criterios estéticos y el mejor entendimiento de los tejidos ahora ofrece otra realidad en el diagnóstico ortodóntico. La simetría de la sonrisa es uno de los componentes del análisis dentofacial. Alteraciones de ella podrían llevar a los clínicos de sospechar de la presencia de algún tipo de asimetría esqueletal. Por otro lado la simetría de la sonrisa es considerada más atractiva entre pacientes.

 

Este estudio prospectivo fue desarrollado en 30 pacientes de edades entre 13 a 25 años de edad, incluidos aleatoriamente entre pacientes que cumplieron los criterios de inclusión (relación molar clase I de Angle entre los criterios) y excluyendo pacientes con asimetría facial, traumas o defectos, desorden neural o muscular, antecedente de cirugía facial, antecedente de tratamiento de ortodoncia. Las fotografías 3D fueron registradas por el mismo investigador, con la misma frase “Dame una bonita y gran sonrisa, como las personas en las fotos” Las múltiples fotos fueron tomadas por el sistema 3DMD de estereofotogrametría en 1.5 ms, minimizando la distorsión relacionada al movimiento.

Los puntos evaluados fueron (En, Ex, Ue, Le, Al, Com, Cp).  En (“Endocanthion”) -  canto interno. Ex (“exocanthion”) - canto externo, Ue (“upper eye”) – El punto más alto del párpado superior, Le (“lower eye”) – El punto más bajo del párpado inferior, Al (“alare”) – El punto más lateral del ala nasal, Com (“commissure”) – Comisura labial, Cp (“crista philtri”) – El punto más alto de la unión entre el bermellón del labio y la columnela. Las comparaciones fueron entre los lados derechos e izquierdos para cada punto considerando los tres planos: Transversales (X), Sagitales (Y) y Verticales (Z), incluyendo una evaluación intra-examinador para confiabilidad del estudio.

Las diferencias más altas encontradas fueron entre las comisuras labiales derecha e izquierda (Com), con promedio de diferencia de 0.5 mm, 95% intervalo de confianza [CI], 2.62mm, 1.02 mm.

Según autores referenciados en el artículo, la sonrisa social es una referencia válida en la literatura por ser reproducible y ésta es importante para las decisiones en el planeamiento ortodóntico y de cirugía ortognática, conjuntamente con el resto de funciones del sistema estomatognático como realizar expresiones faciales, sonreír, descansar, hablar, respiración (su evaluación es multidisciplinaria).  Las comisuras derecha e izquierda mostraron asimetrías estadísticamente significativas. Se entiende también que el hemisferio derecho del cerebro es más dominante y el lado izquierdo del rostro puede ser más expresivo. La relación anatómica de las estructuras nasales y los músculos afectan también la simetría.

En conclusión, la sonrisa social muestra diferentes variaciones de asimetría en los planos X, Y & Z. La asimetría incrementa específicamente en las comisuras labiales y debe ser considerado desde el examen clínico.

Comentario del editor del Newsletter:

Las herramientas digitales de superficie (laser, fotogrametría, luz estructurada) son hoy el mecanismo de evaluación superficial del rostro del paciente sin radiación (como una tomografía) y a más bajo costo comparado con una resonancia magnética reconstruida volumétricamente. Su creciente uso es cada vez más evidenciado en la literatura científica, incluyendo alternativas accesibles desde un teléfono celular (Ver https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27225795). Pronto se llegará al punto del reemplazo de las fotografías 2D convencionales, o en su defecto la inclusión de fotografías 3D de todos los pacientes como requisito en esta etapa diagnóstica, dada la versatilidad de información volumétrica (y no sólo linear) que ofrecen.

 

 

Valorando la eficacia clínica de la terapéutica

Listl S, Faggion CM. Valuing the clinical effectiveness of therapeutics. J Evid Base Dent Pract 2016; 16(2): 86-89.
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El presente estudio tiene como objetivo informar sobre la pertinencia de hacer un análisis más formal de los recursos relacionados a tratamientos odontológicos, ayudando a tomar mejores decisiones clínicas, principalmente sobre nuevos métodos o terapias complementarias.

Los autores describen tres tipos de análisis: 1) Análisis Costo-Eficacia, 2) Análisis Costo-Utilidad 3) Análisis Costo Beneficio.

El 1) Análisis Costo-Eficacia compara la eficacia de diferentes terapias, medidas con el resultado clínico específico. Por ejemplo reducción de profundidad de bolsas periodontales. El 2) Análisis Costo-Utilidad evalúa la eficacia de las terapias teniendo en cuenta una medida general del resultado de salud: como la calidad de vida que se ha ganado combinada con los años ganados. (QALYs). El 2) Análisis Costo-Beneficio se basa en la medición que valora todos los beneficios contra todos los costos. Todos los costos totales de una intervención específica se restan del valor de los beneficios relacionados con esa intervención y está relacionado directamente a la voluntad real del paciente a pagar por dicho procedimiento.

Las nuevas alternativas terapéuticas a menudo tienen una mayor efectividad clínica, comparadas con las técnicas o alternativas de tratamiento existentes. Por lo general, muchas terapias nuevas son también más caras que las terapias existentes. Cada vez que una terapia proporciona mejores resultados de salud con MENOS gastos que otra alternativa, el problema en decidir es trivial, porque la opción menos costosa domina la opción más costosa, que también tiene un resultado de salud inferior.

En el caso de un tratamiento más costoso que proporcione resultados de salud comparativamente mejores, la decisión de la alternativa con mejores resultados de salud puede significar que los recursos adicionales requeridos ya no pueden ser utilizados para otros fines. Por ejemplo, un paciente que decide someterse a un tratamiento más caro, ya no puede incurrir en costos asociados con otras formas de gastar estos recursos financieros para otras atenciones dentales, atención de salud en general o cualquier otro propósito. En consecuencia, quien debe hacer una elección en cuanto a si un aumento en los resultados de salud justifica mayores costos de tratamiento deberá pensar, aplicado a su propio contexto: ¿es la nueva terapia más eficiente (costo-efectiva) que una norma actual a costos más bajos? Los grupos de interés relacionados a la toma de decisión (Pacientes, Profesionales, Políticas de salud) deben estar adecuadamente informados sobre los costos y los resultados para la salud asociados a las diversas alternativas terapéuticas para actuar responsablemente en escenarios hasta de escasez de recursos.

Comentario del editor del Newsletter:

El clínico tiene la responsabilidad de definir todos los tipos de alternativas de tratamiento que resuelvan las necesidades de nuestros pacientes y deben estar basadas en criterios científicos. Es deber del clínico informar al paciente de todas las alternativas, que en su particular caso, pueden ayudarle a resolver sus problemas de salud (se encuentren o no, dentro de nuestra cartera de servicios). Por lo general existe siempre una manera alternativa de resolver dichas necesidades y alcanzando los objetivos y requerimientos clínicos. 

Es de suma importancia diferenciar los tratamientos que son imperativos para mejorar las condiciones de salud o urgencia, de aquellos que son optativos. Por ejemplo: restauraciones por caries dental, raspado y alisado radicular, tratamientos de conducto o donde no realizar un procedimiento atentaría o perpetuaría un perjuicio a la salud vs tipo de técnica de blanqueamiento, resinas vs cerámicas en casos donde ambas son viables, metal-cerámica vs libres de metal, tipos de brackets, entre otros donde el paciente tiene la oportunidad real de escoger.

 

Ajuste de coronas provisionales fabricadas utilizando impresión 3d con un fotopolímero

Mai HN, Lee KB, Lee DH. Fit of interim crowns fabricated using photopolymer-jetting 3D printing. J Prosthet Dent. 2017 Jan 12. pii: S0022-3913(16)30613-8

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Para cumplir con las funciones de las restauraciones provisionales, la forma y adaptación deben ser preservadas. Dicha adaptación dependerá del método de fabricación.

El presente estudio in-vitro tuvo el objetivo de evaluar la adaptación de las coronas provisionales comparando los procesos de fabricación siguientes:

  1. Acrílica autocurada indirecta (“Molding”) – Acrílico Alike
    1. Ventaja por la rápida fabricación.
    2. Desventaja de contracción por polimerización, monómero residual y micro poros.
  2. CAD-CAM por desgaste de un bloque de resina (“Milling”) – Ceramill TEMP
    1. Ventaja de alto grado de conversión del bloque de resina.
    2. Desventaja por el rango de corte y tamaño/forma de la fresa.
  3. Por impresión 3D, aposicionando resina (“Polyjet 3D printing”) – Object Eden 260VS – VeroGlaze MED620
    1. Ventaja por alta resolución con muy baja contracción de polimerización.
    2. Desventaja por post-procesamiento requerido, propiedades mecánicas del material y por pocos estudios aplicados aún.

Las mediciones realizadas en los 3 grupos (12 coronas por grupo), fueron realizadas con un microscopio (MM-40; Nikon Corp a 50x) en 4 lugares diferentes: 

  • Adaptación marginal
  • Adaptación axial
  • Adaptación cuspídea
  • Adaptación en fosas
  • Discrepancia de puntos de contacto

Dichas coronas fueron cortadas con una guía de corte para asegurar la misma posición de medición.

La discrepancia en la adaptación marginal absoluta fue menor en los grupos PolyJet con 99±19um. El grupo de coronas acrílicas autocuradas indirectas tuvo 163±86um con  (P<.001). La mayor discrepancia en los puntos de contacto fue en el grupo de las coronas acrílicas autocuradas indirectas donde tuvo 440±351um, las de diseño y desgaste de bloques de resina vía CAD-CAM por desgaste 271+90um y las PolyJet 260±110um. Entre varios otros resultados, que invitamos a revisar de la publicación completa.

La conclusión del presente estudio indica que la precisión de las coronas provisionales PolyJet era comparable a las de diseño y desgaste de bloques de resina vía CAD-CAM y que las impresiones 3D para dicha fabricación podría ser una alternativa como mecanismo de confección. De la misma manera recomiendan considerar los factores de las propiedades mecánicas de los materiales, estética, costo-efectividad para determinar el mejor tipo de material y/o mecanismo de confección.

 

 Tecnología digital en prostodoncia con implantes

Joda T, Ferrari M, Gallucci GO, Wittneben JG, Brägger U. Digital technology in fixed implant prosthodontics. Periodontol 2000. 2017 Feb;73(1):178-192

Lea el artículo completo aquí:

El progreso tecnológico continuo tanto en el desarrollo basado en computadoras como en los procesos de fabricación odontológica, garantiza nuevas oportunidades en el flujo del trabajo clínico.  El objetivo de esta revisión fue destacar ideas y anticipar futuras visiones de tecnologías digitales en prótesis fijas sobre implantes, resumiendo aspectos económicos, posibilidades y limitaciones en procesamientos de laboratorio.

Imitar la apariencia de los dientes naturales mediante restauraciones sobre implantes sigue siendo uno de los mayores desafíos en la prótesis fija. Un concepto de tratamiento guiado por la restauración final (protocolo reverso) es el factor clave para el éxito de la terapia con implantes combinando los aportes de las especialidades involucradas (prótesis, periodoncia, cirugía, radiología, laboratorio).

Los hallazgos demostraron una superioridad significativa del flujo de trabajo digital sobre la vía convencional con procedimientos clásicos de toma de impresiones y creación de modelos de trabajo en yeso. Adicionalmente referencian una publicación donde las reconstrucciones unitarias sobre implantes, fabricadas digitalmente fueron 18% menos costosas para todo el proceso clínico y de laboratorio, comparadas con las coronas fabricadas convencionalmente.

Las próximas tendencias en odontología reconstructiva se centrarán en los avances en la producción rápida de prototipos. Fusión selectiva por láser (SLM), Ablación por láser, Estereolitografía (SLA). (Esto también es CAD-CAM). El estándar actual en el campo de la fabricación odontológica computarizada es indudablemente la tecnología sustractiva de bloques prefabricados (“Milling”). Aunque la calidad de los dispositivos ha aumentado continuamente con el tiempo, la limitación de los dispositivos de fresado sigue siendo el diámetro de las fresas utilizadas. En el futuro, esto podría ser eliminado con el uso de la técnica de ablación láser. A pesar de ello, la creación aditiva de objetos tridimensionales es más sostenible en comparación con las técnicas sustractivas, desde un punto de vista ecológico. (Los procedimientos substractivos, utilizando espacios en blanco comerciales para una corona de una sola unidad, generan aproximadamente un 90% de residuos de partículas finas y sólo el 10% se usan para la propia reconstrucción, sin mencionar el agua que se utiliza como refrigerante). Por el contrario, el procedimiento aditivo sólo hace uso del material en polvo realmente necesario para el objeto deseado. Además, el procesamiento aditivo asegura el logro de geometrías más complejas.

En el momento de escribir este artículo, las impresiones 3D se utilizan principalmente para reconstrucciones provisionales y guías de implantes quirúrgicos. Sin embargo, la fabricación de rehabilitaciones definitivas aún no es factible debido a las propiedades limitadas de los materiales disponibles. La Fusión Selectiva por Láser es utilizada en marcos de cobalto cromo y titanio, y los primeros estudios publicados sobre este procedimiento demostraron resultados comparables en reconstrucciones fijas hechas de armazones de aleación de oro e incluso resultados superiores para aleaciones de bases metálicas coladas por técnica de cera perdida.

Comentarios del editor del Newsletter

Referirse como CAD-CAM, exclusivamente al método computarizado de diseño y materialización asistido por computadora con método sustractivo de bloques prefabricados (cerámicos, resinas, etc) con fines odontológicos de confección de restauraciones definitivas o provisionales, es utilizar un concepto general para referirse a algo específico (como que una “prótesis parcial fija unitaria atornillada sobre implantes” pueda ser completamente referida con el término general “prótesis” y que se pretenda que la naturaleza completa de dicha restauración sea entendida).   

Las tecnologías CAD–CAM son transversales a todas las industrias, a todos los tipos de tecnologías asistidas por computadora para el diseño y materialización en las que diversos insumos pueden ser transformados en un objeto, sea por medio sustractivo o aditivo. Ya sea un prototipo (modelo que servirá para fabricar otros objetos finales) o bien objetos finales que ya cumplen con las características funcionales que son requeridas y pueden denominarse como tal (prótesis, herramientas, adornos, etc).

Ante las nuevas tecnologías 3D de materialización por adición y sustracción aplicadas en la odontología, se aconseja ser específico al describir el tipo de tecnología utilizada. Incluso entender que CAD y CAM son dos procesos completamente separados. Se comunican entre sí por un formato exportado desde el software CAD de su elección, encontrándose entre los más populares de los abiertos (*.stl, *.obj, *.ply, *.dae, *.x3d). 

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